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肺结核鉴别诊断、非结核分枝杆菌肺病(资料性附录E)

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发表于 2018-2-1 09:34:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
E.1 肺结核鉴别诊断
E.1.1 影像呈浸润表现的肺结核鉴别
影像呈浸润表现的肺结核应与细菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生虫病等感染性肺疾病相鉴别。细菌性肺炎常有受凉史,多伴血白细胞升高,抗感染治疗病灶吸收较快;肺真菌病常有长期应用抗生素、免疫抑制剂或患有免疫疾病史,痰真菌培养阳性,血G试验及GM试验阳性,抗炎、抗结核治疗无效,抗真菌治疗有效;肺寄生虫病患者常有在流行地区居住史,食污染食物及饮生水史,痰内或胸水查到虫卵,血清特异性抗体检查有助于诊断。
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 楼主| 发表于 2018-2-1 09:34:09 | 显示全部楼层
E.1.2 肺结核球鉴别
肺结核球与周围性肺癌、炎性假瘤、肺错构瘤和肺隔离症等相鉴别。周围性肺癌患者常以咳嗽、胸痛就诊或体检发现病灶,病灶多有分叶、毛刺,多无卫星病灶,患者痰中可找到瘤细胞,经皮肺穿刺活检或经支气管镜肺活检病理检查常能确诊;炎性假瘤是一种病因不明炎性肉芽肿病变,患者以前曾有慢性肺部感染史,抗炎治疗病灶逐渐缩小;肺错构瘤常为孤立病灶,呈爆米花样阴影;肺隔离症以20岁年轻人较多,不伴肺内感染时可长期无症状,病变好发于肺下叶后基底段,以左下肺多见,密度均匀、边缘清楚,很少钙化,血管造影及肺放射性核素扫描可见单独血供,可确诊。
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 楼主| 发表于 2018-2-1 09:34:18 | 显示全部楼层
E.1.3 血行播散性肺结核鉴别
血行播散性肺结核与支气管肺泡细胞癌、肺含铁血黄素沉着症和弥漫性肺间质病相鉴别。肺泡细胞癌患者多无结核中毒症状,胸闷、气短症状明显,可以有较多泡沫样痰液,病灶多发生于双肺中下肺野,分布不均匀,痰中检查可查到癌细胞,经皮肺活检、经支气管镜肺活检常能确诊;肺含铁血黄素沉着症患者常有反复咳嗽、咯血及缺铁性贫血症状,有过敏、二尖瓣狭窄、肺出血-肾炎综合征等病史,阴影中下肺野分布较多,患者痰巨噬细胞内发现含铁血黄素颗粒可助诊断,确诊通常依靠经皮肺组织活检或经支气管镜肺活检病理检查;弥漫性肺间质病患者病史较长,进行性呼吸困难,部分患者有粉尘接触史,阴影以中下肺野、内中带较多,患者未并发感染时,多无发热,低氧血症明显,确诊通常需肺活检病理检查。
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 楼主| 发表于 2018-2-1 09:34:26 | 显示全部楼层
E.1.4 支气管淋巴结结核鉴别
支气管淋巴结结核与中央型肺癌、淋巴瘤和结节病相鉴别。肺癌患者年龄多在40岁以上,患者早期可有刺激性干咳、血痰,多无结核中毒症状;淋巴瘤为淋巴系统的恶性肿瘤,可表现单侧或双侧肺门淋巴结肿大,患者多伴血色素降低、浅表部位淋巴结肿大;结节病是原因不明的全身性肉芽肿疾病,影像学表现双侧肺门或纵隔淋巴结肿大,结核菌素试验多为阴性, Kveim试验阳性,血管紧张素转化酶升高,肾上腺皮质激素治疗有效,以上疾病确诊通常需支气管镜检查或超声内镜检查并病理检查。
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 楼主| 发表于 2018-2-1 09:34:34 | 显示全部楼层
E.1.5 肺结核空洞鉴别
肺结核空洞与癌性空洞、肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别。肺癌性空洞洞壁多不规则,空洞内可见结节状突起,空洞周围无卫星灶,空洞增大速度较快;肺囊肿为肺组织先天性异常,多发生在肺上野,并发感染时,空腔内可见液平,周围无卫星灶,未并发感染时可多年无症状,病灶多年无变化;囊性支气管扩张多发生在双肺中下肺野,患者常有咳大量脓痰、咯血病史,薄层CT扫描或碘油支气管造影可助诊断。
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 楼主| 发表于 2018-2-9 15:57:06 | 显示全部楼层
E.1.6 结核性胸膜炎鉴别
结核性胸膜炎与各种漏出性胸腔积液、癌性胸腔积液和肺炎旁胸腔积液相鉴别。胸腔积液诊断的一项必要工作是鉴别是渗出液(来自侵及胸膜的疾病或导致血管通透性增加和或胸腔淋巴回流减少的疾病)还是漏出液(起因与正常胸膜系统胸内流体静力压和胶体渗透压的紊乱),其鉴别目前仍采用Light标准检测胸液( PF)、血清乳酸脱氢酶( LDH)和总蛋白。如果符合下列一项或多项标准,胸液可能是渗出性的:
a) PF的蛋白/血清蛋白比值>0.5;
b) PF的LDH/血清LDH比值>0.6;
c) PF的LDH>2/3正常血清LDH上限。
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 楼主| 发表于 2018-2-9 15:57:15 | 显示全部楼层
胸腔积液脂质和胆固醇的测量一般用于怀疑乳糜胸或假性乳糜胸的诊断。当胸腔积液总甘油三酯( TG)>110 mg/dL,胸腔积液TG/血清TG>1,胸腔积液胆固醇/血清胆固醇<1时,可诊断乳糜胸。胸腔积液TG<50 mg/dL可排除乳糜胸的诊断。心源性胸腔积液、肝性胸腔积液和肾性胸腔积液,临床上积液多为双侧,有原发病病史,无结核中毒症状,胸水密度1.016,蛋白含量<30 g/L,通常为漏出液,原发病好转后胸水很快吸收。肿瘤胸膜转移及胸膜间皮瘤,患者常有剧痛,胸水多为血性,胸水瘤细胞及胸膜活检特别是胸腔镜下直视活检病理检查可助诊断。肺炎旁胸腔积液患者有感染史,抗感染治疗后胸水很快吸收。
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 楼主| 发表于 2018-2-9 15:57:31 | 显示全部楼层
    E.1.7 肺结核与非结核分枝杆菌肺病鉴别
非结核分枝杆菌肺病临床表现酷似肺结核病。多继发于支气管扩张、矽肺和肺结核病等慢性肺病,也是人类免疫缺陷病毒( HIV)感染或获得性免疫缺陷综合征( AIDS)的常见并发症。常见临床症状有咳嗽、咳痰、咯血、发热等。胸片可表现为炎性病灶及单发或多发薄壁空洞,纤维硬结灶、球形病变及胸膜渗出相对少见。病变多累及上叶的尖段和前段。但亦约有20%~50%的病人无明显症状。痰抗酸染色涂片检查阳性,无法区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌,只有通过分枝杆菌培养菌型鉴别方可鉴别。其病理组织学基本改变类似于结核病,但非结核分枝杆菌肺病的组织学上改变以类上皮细胞肉芽肿改变多见,无明显干酪样坏死。胶原纤维增生且多呈现玻璃样变,这是与结核病的组织学改变区别的主要特点。目前尚无特效治疗非结核分枝杆菌肺病的化学药物和标准的化疗方案,且多数非结核分枝杆菌对抗结核药物耐药,故主张抗结核药物与其他抗生素联合使用,方案中药物以3种~5种为宜,
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 楼主| 发表于 2018-2-9 15:57:46 | 显示全部楼层
一般情况下,非结核分枝杆菌肺病在抗酸杆菌阴转后仍需继续治疗18个月~24个月,至少12个月,与肺结核化疗方案明显不同。
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 楼主| 发表于 2018-2-9 15:57:55 | 显示全部楼层
E.2 非结核分枝杆菌肺病
E.2.1 非结核分枝杆菌( NTM) 定义
NTM指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌总称。 NTM感染指感染了NTM,但未发病; NTM病指感染了NTM,并引起相关组织、脏器的病变。
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