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重视肺结核的外科治疗-宋言峥

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发表于 2018-9-19 19:44:48 | 显示全部楼层 |阅读模式
外科技术用于结核病的治疗已有一百余年的历史,时至今日,外科仍然是一种不能被替代的、和化疗相辅相成的结核病治疗手段。外科可以用引流术、清除术和切除术等方法将结核病变移出体外,用以减少患者身体内的结核分枝杆菌负荷,切除传染源,减少结核中毒症状,以使有效的结核化疗药物将术后残存的结核分枝杆菌杀灭,从而达到治愈的目的,这对结核病控制和个体治疗都是非常重要的。
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 楼主| 发表于 2018-9-19 19:45:30 | 显示全部楼层
1 外科手术与结核病控制、
我国的肺结核外科治疗,一直将痰菌阳性的肺结核作为手术对象之一,彰显了外科在控制肺结核传染源的独特性。1959年,吴英凯、邵令方等撰写的《新中国十年来肺结核外科疗法的成就》文中,报告肺结核外科治疗病例6,116例,术后的痰菌阴转率达91%,说明外科的干预在消灭肺结核传染源中的作用十分重要。
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 楼主| 发表于 2018-9-19 19:45:56 | 显示全部楼层
肺结核短程化疗的成功,使得大多肺结核可以通过单纯化疗获得成功。因此,1985年,国内制定了第一
个“肺结核外科适应证草案”[2,3],草案中特别提出对空洞型肺结核、毁损肺、结核球、肺结核大咯血、脓胸、支气管胸膜瘘作为手术适应证等,并强调指出外科治疗的范畴应包括痰菌阳性或者长期阴性有明显症状者,也就是说专家们清醒地意识到外科在控制肺结核传染源的作用。
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 楼主| 发表于 2018-9-19 19:46:39 | 显示全部楼层
1993年,中华结核和呼吸杂志编委会在无锡召开的肺结核肺癌外科手术适应证研讨会肺结核手术适应证标准(试行草案),同时专门发了述评,讨论当前肺结核病的内科治疗,并兼论不失时机地转外科治疗,这个试行草案奠定了我国近20余年来肺结核外科治疗基础,草案依然把痰菌阳性,控制传染源作为主要目标,同时兼顾了患者的个体化治疗。
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 楼主| 发表于 2018-9-19 19:46:54 | 显示全部楼层
草案认为:空洞性肺结核手术适应证是经抗结核的药物初治和复治规则治疗(约18个月)空洞无明显变化或增大,痰菌阳性者,特别是结核菌耐药的病例。肺结核瘤手术适应证为结核瘤经规则抗结核治疗18个月,痰菌阳性,咯血。
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 楼主| 发表于 2018-9-22 08:55:42 | 显示全部楼层
毁损肺手术适应证为经规则抗结核治疗仍排菌或反复咯血及继发感染者。鉴于化疗期间或者化疗结束菌阴结核病的痰液仍有一定的毒力和传染性,所以肺结核外科适应证的制定总是将控制传染性放在第一位。
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 楼主| 发表于 2018-9-22 08:56:00 | 显示全部楼层
遗憾的是,草案虽然提到了耐药结核菌病例应积极手术,但是没有出台细则,并且过多地强调了化疗的作用,把1985年的肺结核术前用药9个月改为18个月。
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 楼主| 发表于 2018-9-22 08:56:17 | 显示全部楼层
2005年临床技术操作规范(结核病分册),重新整理了肺结核手术适应证,与1993年试行方案无大的改变。总之,从历史上看,外科在控制结核病传染源上的作用和地位是积极的,不可替代的。
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 楼主| 发表于 2018-9-22 08:57:01 | 显示全部楼层
随着耐药结核病人逐渐增加,特别是1992年,美国疾病控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)正式提出“耐多药结核病”(multi-drug resistanttuberculosis,MDR-TB)的概念后,世界卫生组织(World Health Organization, WHO)重新评估了全球耐药结核病的严峻疫情,并于2006年,WHO制定了“耐药结核病规划管理指南”,并把外科治疗结核病作为重要的治疗方法之一,成为在控制结核病传染源积极的,与化疗手段平行的治疗手段.
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 楼主| 发表于 2018-9-22 08:57:36 | 显示全部楼层
之后的2008版、2016版WHO耐药结核病规划管理指南[8,9]都将外科作为一个积极的治疗手段,而不是作为辅助治疗手段治疗有手术指证的MDR-TB。指南中建议耐多药肺结核的手术适应证为:痰菌阳性,多耐药或耐多药,局限的病变。
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